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※氏名 氏名
※フリガナ
 氏名 （全角カタカナ）
※性別 男　 女
※生年月日
例) 19810228、1981-02-28
　　 1981/02/28 (半角数字)
出身 国籍 　出身地
来日年数 年
※郵便番号
※都道府県
※住所
※マンション
アパート名
電話番号
※携帯のみ必須		 自宅
例) 03-1234-5678 (半角数字、ハイフン含む)

携帯
例) 03-1234-5678 (半角数字、ハイフン含む)
最寄り駅 アクセス

例）山手線　新宿駅　近辺 　
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例）山手線　新宿駅　徒歩5分　
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※学歴 学歴を入力する場合は､現在所属する学校を入力して下さい｡

学校名：
学部名：
学科名：

卒業年月 西暦： 年 月 日
※お仕事可能
　曜日・時間


例）
月曜日　12：00〜20：00　　火曜日　12：00〜20：00
水曜日　木曜日　金曜日　14：00〜21：00
土曜日　9：00〜22：00　日曜日
紹介者氏名 氏名
紹介者国籍